2015年2月6日金曜日

51公費は54公費に 知っておくべき3つのポイント

保険薬局業務指針 2014年版

薬事日報社
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特定疾患、通称51公費。これが今年の1月より新設された難病医療、通称54公費に移行します。

これについて知っておくべきポイントを3つにまとめました。


1.ほとんどの疾患が54公費に


潰瘍性大腸炎など従来51公費対象だった疾患のほとんどすべてが54公費に移行します。正確にはスモンなどごく一部は51公費に残るんですが、通常出会うことはないので忘れてOK。

難病医療、54公費。これ。


2.自己負担金が発生


従来は薬局での自己負担金は無かったんですが、54公費では以下表の通り所得区分に応じて自己負担金ありに。


54公費は原則2割負担なので、総医療費の2割を窓口にて自己負担金として支払います。上限額に達するとあとは全額公費負担になるので自己負担金は無し。

リッチな高齢者が未だに1割負担だったりするのに、難病患者の自己負担に先に踏み切るとはドン引きですよ。


3.自己負担上限額管理票への記入が必要


例えば一ヶ月あたりの負担額が10,000円の人の場合、A病院で2,000円、B薬局で5,000円、C病院で1,500円、D薬局で2,000円と順に窓口負担金が発生したとすると

医療機関名 負担額   累計額
A病院   2,000円  2,000円
B薬局   5,000円  7,000円
C病院   1,500円  8,500円
D薬局   1,500円  10,000円

こんな感じで上から順に記入していきます。

D薬局では本来2,000円ですが、上限である10,000円に到達したところで切るので請求額は2,000円ではなく1,500円。自己負担上限額管理票への記入も上記の通り。以下、公式参照のこと。

特定医療費に係る自己負担上限額管理票等の記載方法について PDF


さて、疑問点は以下の二点。

・ 窓口負担金を支払わないケースでも管理票に記入するのか?
・ 54公費からの拠出がなくても管理票に記入するのか?

前者は、例えば88公費や82公費など第二公費を併せ持っている場合ですね。窓口でお金を払うことはまずありません。しかし、上限額に達するまでは第二公費の負担となるため「もし支払っていればいくら」の情報は必要です、管理票には記入しましょう。

後者は、例えば高齢者でもともと2割負担の人など。54公費は2割負担なので一見54公費の出番はなさそうですね。しかし、上限額に達した後は窓口負担金がなくなり、以降の請求は54公費に回すので、負担額の累計額管理は必須となります、管理票へ記入を。


請求内訳としては

 主保険 : 7割
54公費 : 1割
窓口負担 : 2割
↓ 上限額を超えたら
 主保険 : 7割
54公費 : 3割


第二公費もちだと

 主保険 : 7割
54公費 : 1割
88公費 : 2割
↓ 上限額を超えたら
 主保険 : 7割
54公費 : 3割

高齢者2割負担だと

 主保険 : 8割
54公費 : なし
窓口負担 : 2割
↓ 上限額を超えたら
 主保険 : 8割
54公費 : 2割

こんな感じですね。ざっくり理解しておきましょう。


ぶっちゃけ全国でそうとう混乱を招いているようですよ。患者が管理票を持参していなかったり、記入額を間違ってたり、そもそも記入してなかったり、54対象のはずが第二公費のみ記載だったり…これ請求どうなるんでしょ?総返戻ですかね?それとも54公費と88公費で「そっちの負担だろ」とかやり取りするんですかね?

制度の作り手はこれでうまく回ると思って作ったんでしょうか?

う〜ん…マイナンバーはよう!


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